什么是醫(yī)保的“三個(gè)目錄”

由于醫(yī)保基金有限，不可能覆蓋所有的醫(yī)療需求，因此為保障參保人員的基本醫(yī)療需求，合理控制醫(yī)療費(fèi)用支出，規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療等方面的管理，保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健康運(yùn)行，醫(yī)療保障部門規(guī)定了基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的報(bào)銷范圍，俗稱醫(yī)保“三個(gè)目錄”。參保人員使用藥品、發(fā)生診療項(xiàng)目或使用醫(yī)療服務(wù)設(shè)施發(fā)生的費(fèi)用，如果屬于“三個(gè)目錄”內(nèi)的，可以按規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷;不屬于“三個(gè)目錄”內(nèi)的，醫(yī)保不予報(bào)銷。

醫(yī)保目錄中的“甲類”“乙類”“丙類”有什么區(qū)別

在醫(yī)保三大目錄中，醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄分為“甲類”“乙類”“丙類”。“甲類”“乙類”所對(duì)應(yīng)的藥品、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的報(bào)銷比例有所不同，“丙類”藥品、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施涉及的費(fèi)用各類統(tǒng)籌基金都不予報(bào)銷。

醫(yī)保藥品目錄中標(biāo)注的“甲類”“乙類”是什么意思?

甲類藥品是臨床治療必需、使用廣泛、療效好，同類藥品中價(jià)格低的藥品。乙類藥品是可供臨床治療選擇使用、療效好，同類藥品中比甲類藥品價(jià)格高的藥品。

參保人使用“甲類”藥品時(shí)，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)及政策規(guī)定的比例報(bào)銷;參保人使用“乙類”藥品時(shí)，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)，先由參保人自付一定比例后(各地不同)，余下費(fèi)用再按政策規(guī)定的比例報(bào)銷。舉個(gè)例子，如果一個(gè)價(jià)格為100元的乙類藥品，先行自付比例為10%，則有10元是不被納入報(bào)銷范圍的，余下的90元按照正常規(guī)定比例予以報(bào)銷。

診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄中標(biāo)注的“甲類”“乙類”是什么意思?

“甲類目錄”的診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施是臨床診療必需、安全有效、費(fèi)用適宜的診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施。

“乙類目錄”的診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施是可供臨床診療選擇使用，效果確定，但需適當(dāng)控制使用的診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施。“乙類目錄”中的部分項(xiàng)目及設(shè)施，按照臨床適應(yīng)癥、醫(yī)院級(jí)別與?？铺攸c(diǎn)、開(kāi)展的方式方法、醫(yī)療技術(shù)人員資格等予以限定。

甲類診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)及政策規(guī)定的比例報(bào)銷;

乙類診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施需要按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)，先由參保人自付一定比例后(各地不同)，余下費(fèi)用再按政策規(guī)定的比例報(bào)銷。

如何查詢江蘇省“三個(gè)目錄”

1網(wǎng)頁(yè)登錄“徐州市醫(yī)療保障局”官網(wǎng)(http://ybj.xz.gov.cn/);

2點(diǎn)擊網(wǎng)頁(yè)下方的“資料下載”專欄;

3點(diǎn)擊最新的《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄數(shù)據(jù)庫(kù)》或《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)》，下載附件后即可查詢。